Fokus Hörrehabilitation: Ist der Natürliche Hörgerichtete Ansatz (NHA) noch aktuell?

In der bereits mehr als 100-jährigen Geschichte der Hörpädagogik – von den Grundzügen einer ersten Hörerziehung bis hin zum modernen Hör, Sprach- und Sprechtraining – entstanden etliche, teils in Widerspruch zueinander stehende Therapieansätze, die sich nach unterschiedlichen Forschungsergebnissen, Schulen und Moden richteten. In diesem Gastbeitrag beleuchtet die therapeutische Leiterin des CIC (Cochlear Implant Centrum) Rhein-Main, Yvonne Seebens, insbesondere den Natürlichen Hörgerichteten Ansatz (NHA). Welches Potenzial der NAH besitzt, was ihn nach wie vor zu einem zeitgemäßen Therapieansatz macht und warum er dennoch in vielen Hör-Reha-Einrichtungen ein Schattendasein führt, sind zentrale Fragen, denen Seebens in ihrem spannenden Beitrag nachgeht.

Hörgerichtete Intervention

„Hörerziehung“ findet seit Anfang des 20. Jahrhunderts statt und umfasst die pädagogischen Bemühungen, hörgeschädigten Kindern unter optimaler technischer Versorgung sowie Ausnutzen von Hörkapazitäten den Lautspracherwerb zu ermöglichen.¹ Der Begriff der „auditiv-verbalen Erziehung“ etablierte sich ebenfalls in diesem Zusammenhang und ist ein Überbegriff für Ansätze, die im Gegensatz zu bilingualen Ansätzen beim Spracherwerb nicht die Gebärdensprache miteinschließen. Hier wird auch von „hörgerichteten“ Ansätzen gesprochen, zu deren Vertretern unter anderem Doreen Pollack, Armin Löwe, Antonius van Uden und Morag Clark gehören.³ Grundsätzlich nimmt hier die Muttersprache eine zentrale Rolle beim Lautspracherwerb ein: „Insbesondere in der ersten Spracherwerbsphase muss mit dem Kind in einer Sprache kommuniziert werden, welche die Bezugspersonen mühelos, fehlerfrei und kompetent beherrschen.“ ³ Dies ist die Grundlage für einen Spracherwerb im natürlichen Dialog. Da über 95 % der Kinder mit Hörschädigung in hörenden Familien aufwachsen, ist deren Mutter- bzw. Familiensprache eine Lautsprache.

Mit der Entwicklung von Hochleistungshörgeräten sowie des Cochlea-Implantats konnte die auditiv-verbale bzw. hörgerichtete Erziehung immer erfolgreicher umgesetzt werden. Weltweit bekannt sind die Konzepte der Auditiv-Verbalen Therapie (AVT)⁹ sowie des Natürlichen Hörgerichteten Ansatzes (NHA, Englisch: Natural Auditory Oral Approach NAOA oder Natural Aural Approach NAA)⁷. Beide Methoden überschneiden sich in vielen elementaren Annahmen. Dazu gehört unter anderem die Erkenntnis, dass eine frühe und optimale Versorgung mit Hörhilfen sowie ein konsequentes Trageverhalten wichtige Voraussetzungen für eine gute Hör- und Sprachentwicklung sind. Darüber hinaus sind sich Vertreter beider Ansätze einig, dass die sprachliche Interaktion mit den Bezugspersonen ebenfalls eine enorm wichtige Rolle im kindlichen Entwicklungsprozess spielt. Daher ist es nicht verwunderlich, dass sich beide Ansätze ausführlich mit der Eltern-Kind-Interaktion auseinandersetzen.

Bedeutung der Alltagskommunikation

Gerade weil sich viele Aspekte innerhalb der Ansätze aber überschneiden, sind die Übergänge oft fließend und lassen sich nicht immer klar voneinander trennen. Dabei stellt sich die Frage, ob dies überhaupt notwendig ist. Denn die Fachkräfte sind sich zumindest einig, dass es keinen Ansatz gibt, der für alle Therapeuten, Familien und Kinder zu jedem Zeitpunkt der „einzig wahre“ ist.

Unterschiede zwischen der Auditiv-Verbalen Therapie und dem Natürlichen Hörgerichteten Ansatz findet man zum Beispiel im Umgang mit dem Therapeuten-Modell: Während in der AVT Therapeuten verstärkt als Modell für die Eltern stehen, wird dieser Aspekt im NHA als kritisch gesehen. Das Vorgehen in der AVT ist deutlich klinischer und orientiert sich dabei mehr an einer festgelegten Entwicklungsfolge, z. B. den Hörlernstufen nach Erber⁸, sowie speziellen Strategien, wie einer ohrnahen Zusprache oder den Hörlernlauten im Rahmen der Therapieeinheiten. Der NHA stellt dagegen die kommunikativen Fähigkeiten von Bezugspersonen und ihren Kindern in der Alltagskommunikation ins Zentrum. So haben zum Beispiel Routinesituationen als Ressource für den Spracherwerb einen hohen Stellenwert.

Die Auditiv-Verbale Therapie (AVT)

AVT ist ein feststehender Begriff im Zusammenhang mit einem zu erwerbenden Zertifikat.⁹ Dieses international anerkannte Zertifikat kann in einer mehrjährigen berufsbegleitenden Weiterbildung durch die Graham Bell Academy erlangt werden. Inzwischen gibt es weltweit über 1000 zertifizierte AV-Therapeuten. Zudem wurde die AVT auch wissenschaftlich bereits im Rahmen unterschiedlicher Studien evaluiert – wenngleich mit unterschiedlichen Ergebnissen.¹²

Der Natürliche Hörgerichtete Ansatz (NHA)

Der NHA wird hingegen nur selten als Konzeptbestandteil von therapeutischen Einrichtungen beworben, obwohl sich vor allem auch CI-Zentren in Deutschland hauptsächlich an den Aspekten des NHA orientieren. Eine Rolle spielt dabei möglicherweise, dass der Begriff auf den ersten Blick nicht direkt auf den Inhalt schließen lässt. Hinzu kommt, dass der NHA bisher kein Thema wissenschaftlicher Arbeiten war. Aufgrund des nicht vorab strukturiert-hierarchischen Vorgehens, wie es in der AVT besteht, wäre der Nachweis eines Effekts aufgrund der problematischeren Operationalisierung für den NHA deutlich anspruchsvoller. Vanessa Hoffmann gibt aber zu bedenken: „Das Vorhandensein von Evidenzen für einen Therapieansatz bedeutet nicht, dass andere Ansätze, für die keine oder weniger Nachweise existieren, weniger wirkungsvoll sind! Fehlende Nachweise lassen damit keine Aussage über die Effektivität einer bestimmten Therapiemethode zu.“ ¹²

Morag Clark und ihr Team entwickelten Anfang der 1980er Jahre einen stark ressourcenorientierten Ansatz, der auf die Kompetenz der Eltern vertraut: Die Eltern-Kind-Interaktion wird beobachtet, intuitive positive Verhaltens- und Dialogstrategien werden verstärkt und individuelle zusätzliche Anregungen gegeben.⁷ Bis zu ihrem Tod 2019 hat Morag Clark weltweit Einrichtungen nicht nur gegründet, sondern auch viele Fachkräfte vor Ort geschult. Das Ehepaar Sigrid und Uwe Martin lud Morag Clark Anfang der 1990er Jahre erstmals nach Deutschland ein und arbeitete eng mit ihr zusammen. Gisela Batliner machte den NHA in Deutschland vor allem auch durch ihre Veröffentlichungen und Vorträge bekannter.⁵

Natürlichkeit als Voraussetzung des NHA

Sowohl Morag Clark als auch Gisela Batliner haben den NHA sehr praxisnah vermittelt, um vor allem auch die Eltern anzusprechen. Batliner gibt bis heute Fortbildungen und hält Vorträge zum NHA. Ansonsten erfolgt die Weitergabe in Deutschland ausschließlich über die praxisorientierten Bücher sowie Artikel der beiden Autorinnen bzw. durch Anlernen neuer Mitarbeiter in den Einrichtungen. Die Autorinnen betonen dabei, dass es ihnen nicht um ein Training von Hören und Sprache geht, sondern vielmehr um eine grundsätzliche Haltung: „Die Hörentwicklung wird durch eine interessante Hörumgebung angeregt und nicht durch ein Hörtraining erarbeitet“³.

Gleichzeitig wird immer wieder darauf hingewiesen, dass die Kinder – auch spät erkannte bzw. versorgte – nicht vorrangig spezielle Maßnahmen brauchen, sondern in erster Linie „mehr vom Normalen“ ⁴. Dazu gehört unter anderem die intuitive elterliche Sprechweise, wie sie von Mechthild Papousek ausführlich dargestellt wurde.¹³ Sie weist in ihrer Arbeit ausdrücklich auf die Bedeutung der natürlichen Sprachumwelt für das Gelingen des Spracherwerbs hin. Ergänzend schreibt Batliner: „Ein natürlicher Dialog kann nicht vorgeplant werden! Hören, Sprachverständnis und Sprechen werden daher nicht isoliert und formal geübt.“ ¹² Im NHA werden keine konkreten Ziele für einen bestimmten Zeitraum festgelegt. Die Gestaltung einer Hörumgebung, die vor allem im Rahmen von Routinen greifen soll, spiegelt wider, dass der Ansatz eher von einer grundsätzlichen sprachförderlichen Haltung im Alltag ausgeht als von gezielten Therapieeinheiten mit formalen Übungen.

Eine geschützte Begrifflichkeit NHA (NAOA oder NAA), eine einheitliche Weiterbildung zum NHA-Therapeuten, eine Interessenvertretung oder Vereinigung unter dem Namen NHA oder NAOA – dies gibt es alles aktuell in Deutschland nicht. In Großbritannien gibt es bereits seit den 1980er Jahren die gemeinnützige DELTA Vereinigung, die sich für die Anwendung sowie die Verbreitung des NHA einsetzt. Dabei steht DELTA als Abkürzung für Deaf Education through Listening and Talking.

Weitere Methoden mit natürlichem hörgerichtetem Charakter

Inzwischen gibt es Ansätze, die unter anderem auf Basis des NHA entwickelt wurden und über die bereits wissenschaftliche Arbeiten bestehen, zum Beispiel das Münsteraner Elternprogramm.¹⁰ Auch hier gibt es die Möglichkeit, eine berufsbegleitende Weiterbildungsmaßnahme mit Zertifikat abzuschließen. Allerdings sieht das Konzept eine Arbeit mit festen Eltern-Gruppen in ganz bestimmten Abständen vor, sodass er in den CI-Zentren eher weniger zum Einsatz kommt. Einzelne Inhalte des Konzepts können aber sinnvoll auch in die CI-Rehabilitation integriert werden mit dem Ziel einer intensiven Elternarbeit zum Thema Kommunikationsförderung.

Vergleichsweise wenig bis keine Aufmerksamkeit in der CI-Rehabilitation hat das Konzept nach Marte Meo (Aarts 1996) bisher gefunden. Der Begriff ist eine geschützte Bezeichnung, wobei Marte Meo „sinngemäß etwas aus eigener Kraft erreichen“ bedeutet⁶. Ebenfalls berufsbegleitend können hier unterschiedliche international gültige Zertifikate erworben werden (in Deutschland gibt es bereits mehrere ausbildende Einrichtungen, u.a. das Marte Meo Institut Deutschland). Im Kern des Konzepts steht die (Video-)Interaktionsanalyse, die auch beim NHA eine große Rolle spielt. Wie der NHA ist auch Marte Meo aus der Praxis entstanden und misst der unbeschwerten Alltagsinteraktion im Kontrast zu Eltern als Ko-Therapeuten mit einem konkreten Trainingsziel eine große Bedeutung zu. Die hinter Marte Meo stehenden theoretischen Grundlagen wie die Entwicklungspsychologie (Bindungstheorie, Säuglingsforschung), Lerntheorie, Neurowissenschaften, Kommunikationstheorie, Systemtheorie sowie die Theorie der symbolvermittelnden Interaktion zeugen von einer wissenschaftlichen Aktualität.⁶ Evaluationsstudien konnten in unterschiedlichen Ländern für unterschiedliche Bereiche (u.a. Ergotherapie und Heilpädagogik) durchgeführt werden.

Aktualität des NHA

Insbesondere von CI-Gegnern wird immer wieder kritisiert, dass gehörlos geborene Kinder durch eine CI-Versorgung zu „Dauerpatienten“ und somit pathologisiert würden. Demgegenüber steht neben der Chance auf größtmögliche Inklusion eine hochqualitative CI-Technologie, die die Voraussetzung bildet für die Möglichkeit einer lebensaltersgerechten Hör- und Sprachentwicklung der Kinder. Ein explizites Hör-, Sprach- und Sprechtraining ist hierfür nicht mehr notwendig und oft auch nicht erwünscht – sowohl von den Bezugspersonen als auch von den zuständigen therapeutischen Fachkräften. Beide Gruppen sind sich darüber einig, dass der NHA effektiv ist – auch, wenn es bisher keine offiziell zu erwerbenden Zertifikate oder wissenschaftliche Evidenzen dazu gibt. Hier besteht in der Tat dringender Bedarf der wissenschaftlichen Aufarbeitung, was in der Regel vor allem an fehlenden finanziellen Mitteln innerhalb der CI-Zentren scheitert.

Inzwischen haben sich zum Teil parallel Methoden mit einem natürlichen hörgerichteten Charakter entwickelt, für die es wissenschaftliche Evidenzen sowie zu erwerbende Zertifikate gibt. Dies bestätigt neben den Aussagen von Eltern, Erwachsenen, die in ihrer Kindheit nach dem Ansatz gefördert wurden, und Fachkräften den weiterhin sehr hohen Aktualitätsgrad des NHA, was auch im DELTA Forum fortlaufend zurückgemeldet wird.

Lebenswelt- und ressourcenorientiert zu arbeiten und so im Sinne eines Empowerment-Konzepts die Kinder und ihre Familien zu stärken, sind die hochaktuellen Forderungen für eine zeitgemäße Hörfrühförderung¹¹ und gleichzeitig die Kernstücke des NHA seit über 40 Jahren. So schreibt Manfred Hintermair: „Haltungen wie diese machen es möglich, dass die Zusammenarbeit zwischen pädagogischen Fachkräften und Familien hörgeschädigter Kinder sowie Kindern und Jugendlichen selbst auf eine neue Grundlage gebracht wird, die eigentlich selbstverständlich sein sollte, die aber in der Hörgeschädigtenpädagogik eben lange Zeit nicht selbstverständlich gewesen ist. Es ist dabei nicht nur die ‚gleiche Augenhöhe‘, die dadurch entsteht, sondern es sind auch die Perspektiven der Fachleute, die sich dadurch weiten lassen!“ ¹¹

Vielen Dank, Yvonne Seebens, für diesen interessanten Gastbeitrag zur CI-Hörrehabilitation!

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Referenzen:

1. Aarts, Maria (Hg.) (1996): Marte Meo Guide. Harderwijk: Aarts Productions (Marte Meo publications, 3).
2. Annette Leonhardt (1999): Einführung in die Hörgeschädigtenpädagogik. München: Ernst Reinhardt Verlag.
3. Batliner, Gisela (2012): Frühförderung nach dem Natürlichen Hörgerichteten Ansatz. In: Annette Leonhardt (Hg.): Frühes Hören. Hörschädigungen ab dem ersten Lebenstag erkennen und therapieren. 1. Aufl. s.l.: Ernst Reinhardt Verlag, S. 194–208.
4. Batliner, Gisela (2016): Hörgeschädigte Kinder spielerisch fördern. Ein Elternbuch zur frühen Hörerziehung. 4. Aufl. München: Ernst Reinhardt Verlag.
5. Batliner, Gisela (2017): Aus der Praxis: Hör-Frühförderung in den ersten Lebensmonaten. In:FI 37 (1), S. 24. DOI: 10.2378/fi2018.art03d.
6. Bünder, Peter; Helfer, Angela; Sirringhaus-Bunder, Annegret; Bunder, Peter (2015): Lehrbuch der MarteMeo-Methode. Entwicklungsforderung Mit Videounterstutzung. 4th ed. Gottingen, Bristol: Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Company KG.
7. Clark, Morag (2009): Interaktion mit hörgeschädigten Kindern. Der natürliche hörgerichtete Ansatz in der Praxis. Aufl. München: Reinhardt (Sonderpädagogik).
8. Erber, Norman (1982): Auditory Training. Washington, DC: A. G. Bell Association for the Deaf.
9. Estabrooks, Warren; MacIver-Lux, Karen; Rhoades, Ellen A. (Hg.) (2016): Auditory-verbal therapy for young children with hearing loss and their families and the practitioners who guide them. San Diego, CA: Plural Publishing Inc.
10. Glanemann, Reinhild; Reichmuth, Karen; Matulat, Peter; Am Zehnhoff-Dinnesen, Antoinette (2013): Muenster Parental Programme empowers parents in communicating with their infant with hearing loss. In: International journal of pediatric otorhinolaryngology 77 (12), S. 2023–2029. DOI: 10.1016/j.ijporl.2013.10.001.
11. Hintermair, Manfred (2021): Hörgeschädigte Kinder und ihre Familien stärken. Erkenntnisse durch Erzählungen. Heidelberg: Median-Verlag von Killisch-Horn GmbH.
12. Hoffmann, Vanessa; Grötzbach, Holger (2019): Evidenzbasierte Entscheidungsprozesse am Beispiel kindlicher Hörstörungen (3), S. 137–146.
13. Papousek, Mechthild (2001): Vom ersten Schrei zum ersten Wort. Anfänge der Sprachentwicklung in der vorsprachlichen Kommunikation. 3. Aufl. Bern: Hans Huber.