In Quirúrgico

En una encuesta reciente, cirujanos experimentados en implantes cocleares informaron que utilizaban guías de electrodos de pared lateral o guías de electrodos perimodiolares, relativamente la misma cantidad en casos de IC en los que “la preservación de la audición no es un objetivo”.1

Sin embargo, casi el 90% de estos cirujanos prefiere guías de electrodos de pared lateral e inserción por ventana redonda en los casos en los que la preservación de la audición es un objetivo. Esto es lógico, ya que una gran cantidad de bibliografía ha demostrado que las guías flexibles de pared lateral posibilitan resultados superiores en preservación de la audición, en comparación con las guías perimodiolares.2,3,4,5,6

Pero ¿por qué existe tanta diferencia en el abordaje quirúrgico de estos dos candidatos para implantes cocleares?

Incluso en la pérdida auditiva neurosensorial profunda, la cóclea está llena de estructuras neurales vivas; una cóclea muerta no es una cóclea muerta. Si se produce un traumatismo durante la inserción, las vías nerviosas naturales de la cóclea se pueden dañar de manera irreversible.

Para obtener los mejores resultados de audición, ¿por qué no tratar a cada candidato para implante coclear como un caso de preservación de la audición? Todos los destinatarios de implantes cocleares deberían poder experimentar los beneficios de la inserción de guías de electrodos atraumáticas y la preservación de estructuras.

  • Preservación de estructuras neurales esenciales
  • Colocación precisa de electrodos7
  • Comprensión del habla significativamente mejor5,7,8

Hoy analizaremos cómo el diseño de la guía de electrodos afecta a la preservación de estructuras, y por qué la inserción con guías de electrodos atraumáticas debería ser prioridad para cualquier candidato a un implante coclear.

Preservación de la audición y preservación de estructuras

Con frecuencia, la preservación de la audición es el objetivo cuando se utilizan técnicas quirúrgicas atraumáticas de preservación de estructuras. La preservación de la audición es un beneficio distintivo de la preservación de estructuras, y la audición residual postoperatoria es un indicador útil de que las estructuras se preservaron.

Esto sucede porque si la guía de electrodos se desvía hacia la rampa vestibular, los fluidos intracocleares se pueden mezclar, se pierde el potencial endocolear y las células ciliadas no pueden funcionar. Si esto ocurre, es probable que se pierda permanentemente toda la audición residual.8

  Ubicación de electrodos y percepción del habla

¿Por qué deberían priorizarse la preservación de estructuras y la inserción atraumática en todos los candidatos? Evitar la desviación entre rampas posibilita resultados de audición significativamente mejores.2

Pero incluso si un candidato no tiene audición residual preoperatoria o postoperatoria, puede verse beneficiado por las técnicas de preservación de estructuras. Si el electrodo se desvía hacia la rampa vestibular, la mezcla de fluidos intracocleares puede producir una inflamación tóxica que afecta a las estructuras neurales subyacentes. Al evitar este daño a las estructuras neurales, se puede posibilitar un resultado de audición significativamente mejor.

Cuando la guía de electrodos queda completamente en la rampa timpánica, los pacientes se desempeñan significativamente mejor en las pruebas de comprensión del habla. Por eso la preservación de estructuras debería ser una prioridad para todos los candidatos a implantes cocleares.2,5,7

 

Guías de electrodos perimodiolares vs de pared lateral

¿Cómo se puede lograr una colocación más uniforme en la rampa timpánica? Veamos cómo puede afectar la elección de la guía de electrodos a los resultados de sus pacientes.

Anteriormente, vimos cómo a las guías perimodiolares precurvadas se les puede doblar la punta durante la inserción, lo que potencialmente puede dañar la cóclea y reducir los beneficios del paciente. Esto se observó en hasta el 8% de los casos con ciertas guías perimodiolares precurvadas.9

Pero existe un problema incluso más frecuente con las guías perimodiolares precurvadas, uno que puede ocurrir en más del 50% de los casos. Varios estudios recientes han demostrado que las guía de electrodos perimodiolares y de media escala tienen muchas más posibilidades de desviarse por la rampa media hacia la rampa vestibular.2,3,4,5,6

Existen muchos factores que pueden contribuir con este problema de las guías perimodiolares precurvadas: 10

  • Diseño rígido de la guía de electrodos
  • Cables agrupados rectos del electrodo
  • Un estilete rigidizador basal o una vaina rígida
  • Diseño precurvado del resorte
  • Extremo de la guía puntiagudo

Desviación entre rampas con una guía de electrodos perimodiolares precurvada: La punta de la guía de electrodos perfora desde la rampa timpánica, a través de la rampa media, hacia la rampa vestibular, lo que puede causar un daño extenso en la lámina espiral ósea, el ligamento espiral, la membrana basilar y las estructuras subyacentes del nervio auditivo.

En contraste, la desviación de rampas se puede evitar efectivamente con las guías flexibles de pared lateral de MED-EL, en combinación con técnicas de preservación de estructuras. En las guías de pared lateral de MED-EL, el diseño redondeado FLEX-Tip hace que se desvíen suavemente, alejándose de las estructuras delicadas, inclusive la membrana basilar y el ligamento espiral.

Resultados de O’Connell et al. (2016 & 2017) que demuestran que solo las guías de pared lateral flexibles de MED-EL proporcionan inserción confiable por la rampa timpánica.2,6

  • Guías perimodiolares (n=106): solo el 48,7% completamente en la rampa timpánica
  • Guías de escala media (n=14): solo el 42,9% completamente en la rampa timpánica
  • Guías de pared lateral MED-EL (n= 48): 100% completamente en la rampa timpánica

 Más aún, estas tasas consistentemente altas de preservación de estructuras con guías MED-EL han sido informadas de manera independiente en múltiples centros a lo largo de los últimos años.

Preservación de estructurasGran cantidad de bibliografía muestra tasas de conservación consistentemente confiables con MED-EL. El gráfico destaca el porcentaje de pacientes con audición residual postoperatoria medible; las tasas de preservación de estructuras exitosa con colocación completa en la rampa timpánica probablemente sean más altas.6,11,12,13,14,15,16

Por lo tanto, en resumen, numerosas investigaciones reseñadas por pares demuestran que:1–17

  1. Es más probable que las guías de electrodos perimodiolares precurvadas dañen la cóclea y se desvíen de la rampa timpánica a la rampa vestibular. La colocación exitosa en la rampa timpánica se puede lograr en menos del 50% de las inserciones con estas guías de electrodos.
  2. Si una guía de electrodos se desvía de la rampa timpánica a la rampa vestibular, el paciente puede tener peores resultados con su IC. Esto se verifica incluso en pacientes que no tenían audición residual preoperatoria.
  3. Las guías de pared lateral flexibles de MED-EL pueden ofrecer inserción uniforme en la rampa timpánica para obtener resultados óptimos de audición.

Y con las guías flexibles largas de MED-EL, sus pacientes también se pueden beneficiar de:2,18,19

 

Preservar las estructuras cocleares y asegurar la inserción en la rampa timpánica han demostrado tener beneficios para todos los pacientes, y es por eso qué se debería tratar a todos los candidatos para implantes cocleares como casos de preservación de la audición.

 

Referencias

  1. Carlson, M., O’Connell, B., Lohse, C., Driscoll, C., & Sweeney, A. (2018) Survey of the American Neurotology Society on cochlear implantation: Part 2, surgical and device-related practice patterns. Otol Neurotol. 39 (1):e20-e27.
  2. O’Connell, B.P., Cakir, A., Hunter, J.B., Francis, D.O., Noble, J.H., Labadie, R.F., Zuniga, G., Dawant, B.M., Rivas, A., & Wanna, G.B. (2016). Electrode location and angular insertion depth are predictors of audiologic outcomes in cochlear implantation. Otol Neurotol. 37(8):1016–1023.
  3. Nordfalk, K., Rasmussen, K., Hopp, E., Bunne, M., Silvola, J.T., & Jablonski, G.E., (2016). Insertion Depth in Cochlear Implantation and Outcome in Residual Hearing and Vestibular Function. Ear Hear. 37(2):e129–137.
  4. Boyer, E., Karkas, A., Attye, A., Lefournier, V., Escude, B., & Schmerber, S. (2015) Scalar localization by cone-beam computed tomography of cochlear implant carriers: A comparative study between straight and periomodiolar precurved electrode arrays. Otol Neurotol. 36(3):422–429.
  5. Wanna, G.B., Noble, J.H., Carlson, M.L., Gifford, R.H., Dietrich, M.S., Haynes, D.S., Dawant, B.M., & Labadie, R.F. (2014). Impact of electrode design and surgical approach on scalar location and cochlear implant outcomes. Laryngoscope. 124(6):1–7.
  6. O’Connell, B., Hunter, J., Haynes, D., Holder, J., Dedmon, M., Noble, J., Dawant, B., Wanna, G. (2017) Insertion depth impacts speech perception and hearing preservation for lateral wall electrodes. Laryngoscope. 127(10):2352–2357
  7. Holden, L.K, Finley, C.C., Firszt, J.B., Holden, T.A., Brenner, C, Potts, L.G., Gotter, B.D., Vanderhoof, S.S., Mispagel, K., Heydebrand, G., & Skinner, M.W. (2013). Factors affecting open-set word recognition in adults with cochlear implants. Ear Hear. 34(3):342–360.
  8. O’Connell, B.P., Hunter, J.B., & Wanna, G.B., (2016). The importance of electrode location in cochlear implantation. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 1: 169–174.
  9. McJunkin, J.,L., Durakovic, N., Herzog, J., & Buchman, C.,A. (2018) Early Outcomes With a Slim, Modiolar Cochlear Implant Electrode Array. Otol Neurotol. 39(1):e28-e33.
  10. Dhanasingh, A. & Jolly, C. (2017) An overview of cochlear implant electrode array designs. Hear Res.356: 93–103.
  11. Usami, S., Moteki, H., Tsukada, K., Miyagawa, M., Nishio, S.Y., Takumi, Y., Iwasaki, S., Kumakawa, K., Naito, Y., Takahashi, H., Kanda, Y., & Tono, T. (2014). Hearing preservation and clinical outcome of 32 consecutive electric acoustic stimulation (EAS) surgeries. Acta Otolaryngol. 134(7):717–727
  12. Bruce, I.A., Felton, M., Lockley, M., Melling, C., Lloyd, S.K., Freeman, S.R., & Green, K.M. (2014). Hearing preservation cochlear implantation in adolescents. Otol Neurotol. 35(9):1552–1559.
  13. Guimarães, A.C., Carvalho, G.M., Duarte, A.S., Bianchini, W.A., Sarasty, A.B., Gregorio, M.F., Zernotti, M.E., Sartorato, E.L., & Castilho, A.M. (2015). Hearing preservation and cochlear implants according to inner ear approach: multicentric evaluation. Braz J Otorhinolaryngol. 81(2):190-196
  14. Sun, C.H., Hsu, C.J., Chen, P.R., & Wu, H.P. (2015). Residual hearing preservation after cochlear implantation via round window or cochleostomy approach. Laryngoscope. 125(7):1715–1719.
  15. Suhling, M.C., Majdani, O., Salcher, R., Leifholz, M., Buechner, A., Lesinski-Schiedat, A., & Lenarz, T. (2016) The impact of electrode array length on hearing preservation in cochlear implantation. Otology & Neurotology. 37(8):1006–1015.
  16. Helbig, S., Adel, Y., Rader, T., Stöver, T., & Baumann, U. (2016). Long-term hearing preservation outcomes after cochlear implantation for electric-acoustic stimulation. Otol Neurotol. 37(9):353–359.
  17. Ketterer, M., Aschendorff, A., Arndt, S., Hassepass, F., Wesarg, T., Laszig, R., & Beck, R. (2018)
  18. Buchman, C.A., Dillon, M.T., King, E.R., Adunka, M.C., Adunka, O.F., & Pillsbury, H.C. (2014). Influence of cochlear implant insertion depth on performance: a prospective randomized trial. Otol Neurotol., 35(10), 1773–1779.
  19. Helbig, S., Helbig, M., Leinung, M., Stöver, T., Baumann, U., & Rader, T. (2015). Hearing preservation and improved speech perception with a flexible 28-mm electrode. Otol Neurotol. 2015 Jan;36(1):34-42.
  20. Manjaly, J.G., Nash, R., Ellis, W., Britz, A., Lavy, J.A., Shaida, A., Saeed, S.R., & Khalil, S.S., (2018). Hearing preservation with standard length electrodes in pediatric cochlear implantation. Otol Neurotol. 39(9)
  21. US Food & Drug Administration. (2016). Premarket approval, MED-EL, MED-EL EAS System. P000025/S084.
  22. US Food & Drug Administration. (2014). Premarket Approval, Cochlear Americas, Nucleus Hybrid L24 cochlear implant system. P130016.
  23. Nassiri, A.M., Yawn, R.J., Gifford, R. H., Haynes, D.S., Roberts, J.B., Gilbane, M.S., Murfee, J., & Bennett, M.L. (2019). Intraoperative electrically evoked compound action potential (ECAP) measurements in traditional and hearing preservation cochlear implantation. J Am Acad Audiol. 30(10). 918–926.

 

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