In Quirúrgico

Por sobre todas las cosas, el objetivo de los implantes cocleares es crear una interfaz útil entre la guía de electrodos y las estructuras neurales de la cóclea: crear un puente entre la tecnología y la naturaleza.

Si la guía de electrodos no estimula efectivamente la cóclea, se crea un cuello de botella en la vía de comunicación. Cualquier beneficio aportado por la interfaz de usuario o los accesorios de asistencia auditiva se vería menoscabado por una conexión disminuida entre la guía del implante y el nervio auditivo.

Considerando que el propósito del implante coclear yace en la calidad de esta interfaz entre la guía de electrodos y la cóclea, existe un contraste sorprendente en los resultados de diferentes diseños de electrodos.

Recientemente, múltiples centros han informado una complicación incipiente: el doblado de la punta.1,2,3

Básicamente, el doblado o giro de la punta significa que la guía de electrodos gira sobre sí misma. Esto compromete seriamente la interfaz entre los contactos del electrodo y la cóclea, y con frecuencia limita la cobertura a menos de ¾ de una espira de la cóclea.

Numerosas investigaciones han demostrado que el doblado de la punta con guías MED-EL es prácticamente inexistente.

Naturalmente, la superposición y la ubicación impredecible de los contactos del electrodo doblado probablemente causarían dificultades en la colocación para el audiólogo y reducirían los beneficios para el paciente.1,2,3,4,5,6

El doblado de una guía de electrodos puede ocasionar:

  • Vértigo
  • Electrodos superpuestos
  • Profundidad de inserción reducida
  • Cirugía de revisión o reinserción del electrodo
  • Desviación hacia la rampa vestibular
  • Daños en las delicadas estructuras de la cóclea
  • Desactivación de múltiples electrodos
  • Potencial de mapeo limitado
  • Calidad de sonido distorsionada
  • Resultados de audición pobres
  • Beneficio general del implante coclear reducido

Cuando la punta de una guía perimodiolar se dobla, se puede limitar gravemente el rango de estimulación y se pueden dañar las estructuras cocleares.1,2,3,4

En los últimos meses, surgió una cantidad creciente de artículos de investigación que destacan esta complicación. Una investigación multicéntrica reciente ha confirmado que este es un evento adverso sorprendentemente común con ciertas guías de electrodos.1,2,3,4

Afortunadamente, esta investigación también ha demostrado que el doblado de la punta con guías MED-EL es prácticamente inexistente.1,7

Veamos por qué el doblado de la punta no es un problema con MED-EL, cómo puede detectar el doblado de la punta con otras guías, y las implicancias para cirujanos de implantes cocleares, audiólogos y pacientes.

Evitar el doblado de la punta

¿Cómo puede evitar el doblado de la punta del electrodo? Ya que esta complicación fue informada con frecuencia por cirujanos experimentados, el mejor curso de acción podría ser evitar utilizar diseños de electrodos propensos a doblarse.

Las guías de electrodos MED-EL son las más flexibles y atraumáticas disponibles, con lo cual es lógico investigar si el doblado de puntas es posible con las guías de electrodos MED-El.8,9,10,11,12

Es importante entender que las guías de pared lateral flexibles únicas de MED-EL son de sujeción libre, y que la punta redondeada de la guía se adapta a la anatomía de cada cóclea individual. Esto permite una colocación atraumática confiable en la rampa timpánica, prácticamente sin riesgo de doblado de la punta.8,9,10,12

Lo más importante, podemos ver la evidencia. Gabreilpillai et al. (2018) recientemente publicaron un extenso análisis retrospectivo de 1.320 destinatarios de implantes cocleares (1.722 oídos) con imágenes postoperatorias. El Hospital Universidad de Frankfurt es un centro académico grande con cirujanos experimentados.

Doblado de la punta y electrodos de implantes cocleares perimodiolares778 guías de pared lateral flexibles MED-EL fueron implantadas; las imágenes postoperatorias confirmaron que no hubo casos de doblado de la punta. En contraste, más del 10% de las guías Slim Modiolar CI532 se doblaron. Las guías Contour AdvanceTM y Slim Straight también se doblaron en múltiples casos, aunque con menos frecuencia.1

McJunkin et al. y Lang et al. también informaron recientemente tasas entre 6 y 8% de doblado de puntas con los electrodos Slim Modiolar CI532. En contraste, una revisión multicéntrica de imágenes de 216 implantes MED-EL confirmó que hubo 0 casos de doblado de punta. Con conjuntos de datos tan amplios disponibles, está claro que existe una diferencia distintiva en los resultados en función de la elección de los electrodos.1,2,3,4,5

Cómo detectar el doblado de la punta

Uno de los desafíos principales del doblado de la punta es que puede no ser perceptible para el cirujano que está haciendo la implantación. McJunkin et al. (2018) informaron que, a causa de la limitada respuesta táctica, este evento adverso generalmente no es perceptible para el cirujano.2

Detección intraoperatoria

Más aún, la telemetría de la respuesta neural intraoperatoria o las mediciones de impedancia actuales no son medios confiables para identificar el doblado de puntas. Esto significa que es necesario más diagnóstico por imagen intraoperatorio para confirmar la colocación al usar una guía que conlleva un riesgo relativamente alto de que la punta se doble.1,2,3

Gabrielpillai et al. (2018) informaron que las radiografías solas no son suficiente para confirmar el doblado de punta en todos los casos, con lo cual fue necesario utilizar tomografía computada. Lang et al. (2019) declaran que la TVD (tomografía volumétrica digital) intraoperatoria es obligatoria para evitar la cirugía de revisión al utilizar guías modiolares delgadas.1,3

Naturalmente, muchos centros no tienen TC o TVD disponibles inmediatamente o con comodidad para cada procedimiento con IC. En todo caso, tener que transferir a un paciente a radiología durante la operación no es considerado un flujo de trabajo ideal.

Detección postoperatoria

Más aún, muchos casos de doblado de punta no son detectados hasta después de la cirugía. Sin revisión quirúrgica, los contactos de electrodos superpuestos tienen que ser desactivados. Esto limita el rango de estimulación y tiene un efecto significativo en los resultados de audición y los beneficios del paciente.1,2,3,4 Por otro lado, regresar al quirófano para una cirugía de revisión en los días o semanas posteriores a la implantación es una carga, tanto para los pacientes como para los médicos.

Resultados confiables

El objeto de la guía de electrodos del implante coclear es proporcionar una interfaz colocada con precisión para las intrincadas estructuras neurales de la cóclea. Es por eso que las guías de MED-EL están específicamente diseñadas para ofrecer colocación confiable en la rampa timpánica y cobertura coclear completa de manera de alcanzar una correspondencia lo más cercana posible con la audición natural de sus pacientes.

Y con las guías flexibles largas de MED-EL, sus pacientes se pueden beneficiar de:10,13,14

*No todos los productos, indicaciones y características exhibidas están disponibles en todas las áreas. Contacte a su representante local de MED-EL para más información.

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Referencias:

  1. Gabrielpillai, J., Burck, I., Baumann, U., Stoever, T., Helbig, S. (2018) Incidence for Tip Foldover During Cochlear Implantation. Otology Neurotology, 39(9): 1115–1121.
  2. McJunkin, J.,L., Durakovic, N., Herzog, J., & Buchman, C.,A. (2018) Early Outcomes With a Slim, Modiolar Cochlear Implant Electrode Array. Otol Neurotol. 39(1):e28-e33.
  3. Lang, C.P., Salcher, R., Timm, M., Teschner, M,. Lenarz, T. (2018) Tip Fold-over with the Slim Modiolar electrode (CI 532), a retrospective case series. Laryngo-Rhine-Otol. 97(S 02): S211
  4. Zuniga, M.G., Rivas, A., Hedley-Williams, A., Gifford, R.H., Dwyer, R., Dawant, B.M., Sunderhaus, L.W., Hovis, K.L., Wanna, G.B., Noble, J.H., & Labadie, R.F. (2016) Tip fold-over in cochlear implantation: Case series. Otol Neurotol. 38(2):199–206.
  5. Cosetti, M.K., Troob, S.H., Latzman, J.M., Shapiro, W.H., Roland, J.T. Jr., & Waltzman, S.B. (2012) An evidence-based algorithm for intraoperative monitoring during cochlear implantation. Otol Neurotol. 33: 169–176.
  6. Grolman W, Maat A, Verdam F, et al. (2009) Spread of excitation measurements for the detection of electrode array fold-overs: A prospective study comparing 3-dimensional rotational x-ray and intraoperative spread of excitation measurements. Otol Neurotol 30:27–33.
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